Skolióza

Z Wikipedie, otevřené encyklopedie

Skolióza je jedna z deformací páteře.

Obsah

[editovat] Obecně

Skoliózu můžeme charakterizovat jako trojrozměrnou deformitu s posunem obratle ve frontální rovině,sagitální (do lordózy) a transverzální (rotace). U idiopatické skoliózy zpočátku nejsou strukturální změny obratlů. U skoliózy jsou dislokována nejvíce těla obratlů,jejich oblouky a výběžky méně. Více jsou výchyleny již příčné výběžky,které na straně vychýlení vyčnívají a tvoří hrb.Ten je zvlášť patrný v hrudní části,kde příčné výběžky následují i žebra. Na konkávní straně potom se příčné výběžky zanořují do trupu a vedou k tomu,že hrudník na straně konkavity vpředu prominuje.

[editovat] Idiopatická skolióza

[editovat] Neuromuskulární skolióza

Základní příčinou této deformity páteře je vada neuromuskulárního systému. Jedná se o velkou skupinu onemocnění, nejčastější formou je dětská mozková obrna - DMO, muskulární dystrofie a myelomeningokéla. Jedná se o velmi rozmanitou skupinu pacientů, u které je nutný specifický přístup i léčebný postup. Základní neurologické postižení může být jednostranné, oboustranné, progredující nebo stacionární. Stejně tak je nutno přihlédnout k mentálnímu postižení pacienta.

Léčení a sledování těchto mladých pacientů je velmi složité a poměrně komplikované. Řada pacientů je schopna samostatné chůze, velká část jich však je odkázána na invalidní vozík. Progredující deformita páteře a pánve postupně zhoršuje kvalitu sedu a v některých případech ho může časem i zcela znemožnit. Křivka se v závislosti na tíži neurologického postižení a věku zhoršuje.

[editovat] neuromuskulární skolióza - léčba

Na deformitě se nepodílí jen páteř, ale i postavení pánve a kyčelních kloubů, které je nezbytné vyšetřit. Co se terapie týče, je samozřejmě na prvním místě cílená rehabilitace, protetické pomůcky, včetně korzetu. Nutno však přihlédnout vždy k toleranci pacienta k protetické pomůcce. Operační řešení je nutné při progresi křivky, při nestabilním sedu, kolapsu páteře. A to v případě je-li reálný předpoklad, že pacientovi umožníme opět sed nebo chůzi třeba i s dopomocí. Tyto někdy velmi komplikované a více-etapové výkony však výrazně zlepší kvalitu života i rehabilitační a ošetřovatelskou péči. Nelze jednoznačně říci od kolika stupňů by se mělo operovat a které pacienty je nutno ošetřit operačně. Otázka neuromuskulárních křivek je velmi složitá jak ve smyslu konzervativní tak operační terapie. Při operačním řešení je často nutno do fúze zahrnout i pánev a stabilizovat tak celý trup. Mnohdy je operační postup několikafázový. Během jednotlivých operací musí mladý pacient strávit na tzv. Halo-trakci i několik týdnů. Tato procedura je nutná k lepší definitivní korekci křivky. Tato Halo trakce zahrnuje konstrukci, která je připevněna na lebku, dalším opěrným bodem může být pánev nebo u mladších pacientů stehna. Tato „konstrukce“ pomáhá v postupném pomalém „natahování“ a uvolňování zakřivení páteře, kterým se docílí lepší definitivní korekce deformity.


[editovat] Kongenitální skolióza

Jedná se o deformity páteře (skoliózy, kyfózy, kyfoskoliózy.) s kterými se dítě již narodí. Poměrně často jsou doprovázeny dalšími vrozenými vadami ( u 30 % jsou i abnormality ledvin, u 40% abnormality na míše).

75% dětí s kongenitální skoliózou progreduje postupně s věkem. Z toho 2/3 výrazně a 1/3 méně výrazně. Pouze 25% kongenitálních křivek je stacionárních. Zhoršování velikosti křivky je zejména ve dvou věkových obdobích a to od narození do 3 let , a poté v období pubertálního věku ( období růstového zrychlení). porucha formace

[editovat] Rozdělení dle typu

[editovat] Porucha formace (poloobratel, čtvrtobratel)

Vyskytuje se ze všech kongenitálních anomálií páteře nejčastěji. Jedná se o poruchu, kdy některá část obratlového těla není vyvinutá. Existuje několik typů tzv „poloobratlů“, které se manifestují různým způsobem Může se jednat o nevyvinutí přední nebo bočné poloviny obratle. Mohou se vyvinout na několika místech páteře. Dle jejich umíéstění a počtu lze odhadnout bude-li se křivka výrazně zhoršovat nebo ne.

[editovat] Porucha segmentace (kongenitální lišta)

Jedná se o poruchu, kdy je několik obratlů nad sebou v některém místě obratlového těla srostlých. V místě nesegmentovaného úseku páteř neroste což vede v období růstu k deformitě páteře.Nejzávažnější je jednostranná nesegmentovaná lišta, která vede k těžké skolióze a zhoršuje se až do ukončení růstu.

[editovat] Smíšené poruchy

Kombinace výše zmíněných

[editovat] Terapie

Sledováním a léčení kongenitálních skolióz a dalších vrozených vad se musí zahájit hned při zjištění. Léčba se bude řídit charakterem vady a velikostí zakřivení. Součástí sledování jsou vždy opakované RTG snímky páteře. U malých nezávažných nebo kompenzovaných křivek je vhodné pouze sledování v odstupu 6-12 měs. Základem celého léčebného postupu je nepřipustit progresi, tedy zhoršování křivky.

Korzet v mnoha případech progresi křivky nezastaví a je proto málokdy indikován. Většinou je nutná chirurgická léčba, která se musí uskutečnit již v útlém věku dítěte. Většinou se jedná o krátké zpevnění páteře (spondylodézu), odstranění poloobratle, s nebo bez použití osteosyntetického (kovového) materiálu. Pooperačně je většinou nutné dlouhodobé nošení korzetu. Časté jsou i opakované operační výkony během růstu. Operace u dětí do 4 let nejsou výjimkou. Rodiče se často obávají, že operace deformity může vést k pomalejšímu růstu těla. Opak je však pravdou, protože páteř postižená vrozenou vadou spíše „roste do deformity“ než do výšky.


[editovat] Léčba konzervativní

Konservativní léčbou se rozumí neoperační léčba skoliózy ( sledování a léčba korzetem s cvičením).

Cheneau ortéza Pokud je na rtg snímku vychýlení páteře do 10° pak tento nález nepovažujeme za skoliózu v pravém slova smyslu. U zdravých jedinců je běžné zakřivení v hrudním úseku páteře okolo 5°. Je-li však na rtg snímku přítomna rotace obratlů, je-li přítomná skolióza v rodině, předpoklad dalšího růstu a jiné rizikové faktory raději tyto děti sledujeme.

Při rtg záchytu křivky v rozmezí 10° až 20° a je-li předpoklad růstového zrychlení, potom děti sledujeme a opakujeme Rtg snímky páteře v rozmezí od 6-12 měsíců.

U křivek 20° až 40° a při předpokladu dalšího růstu jsou již indikováno a doporučeno léčení trupovými ortézami, tzv. „korzety“. U většiny typů korzetů je děti nosí 23 hodin denně, tedy v nich i spí. Který typ korzetu bude nejvhodnější záleží na charakteru, velikosti křivky a na věku, kdy je korzet naložen. Nejčastěji se používají korzety těchto typů: TLSO korzet, Cheneau korzet, Milwaukee korzet, CAENŚ - specifický noční korzet, někdy i bivalvovaná pooperační ortéza. Mnohé křivky na korzet velmi dobře zareagují a léčba vede ke korekci křivky a většinou brání její progresi. Cheneau ortézaČást křivek však má značnou tendenci ke zhoršování, proto za úspěch konzervativní terapie považujeme, že se křivka nezhoršuje a její tíže rok po odložení korzetu se nemění nebo jen lehce, maximálně o o 5° zhorší. Všeobecně pro hodnocení úspěšnosti léčby v průměru platí, že výsledné zakřivení v dospělosti se prakticky neliší od hodnoty křivky při zahájení léčby. I tyto mezinárodní statistiky mluví pro to, aby léčba byla zahájena včas. Jsou však případy kdy se deformita i v korzetu postupně zhoršuje. Je to zhruba u 3-5% pacientů, kteří i navzdory těmto opatřením končí operací. Nedílnou součástí terapie je aktivní cvičení. Při zhoršení křivky nad 40° je již třeba u rostoucího jedince sáhnout k operačnímu řešení.


[editovat] Léčba operační

Jestliže selže konzervativní postup nebo pacient přichází k vyšetření již s vyvinutou deformitou, je nutná její operační korekce a stabilizace. Toto rozhodnutí je poměrně závažné jak pro lékaře, tak pro pacienta a jeho rodiče.

Smyslem operace je zakřivení co nejvíce narovnat a v tomto narovnání trvale udržet, uvolnit nitrohrudní orgány (srdce, plíce), aby se mohly normálně vyvíjet a podstatně tak zlepšit kosmetický vzhled operovaného. Existují dvě možné přístupové cesty k páteři: přední a zadní. O který operační přístup se bude jednat rozhodne lékař na základě charakteru křivky. Předoperačně je nutné pořídit a zhodnotit rtg snímky v různých polohách a projekcích, které jsou nezbytné k upřesnění rozsahu operace.

[editovat] Zadní přístup

Během výkonu leží pacient na břiše a operační řez je podélný ve střední čáře páteře. Vlastní výkon na páteři spočívá v naložení kovového instrumentária ( titanová slitina, dříve ušlechtilá ocel ), které se skládá ze dvou tyčí umístěných po obou stranách páteře a uchycených k obratlům pomocí šroubů, svorek a háčků. Touto instrumentací páteř v potřebném rozsahu korigujeme, derotujeme a stabilizujeme. Navíc je nutné připojit v rozsahu instrumentace tzv. zpevnění páteře, kdy rozrušíme meziobratlové klouby, snášíme povrchní vrstvu zadních částí jednotlivých obratlů a na takto obnaženou plochu umístíme kostní štěpy někdy odebrané z lopaty kosti kyčelní nebo získané z obnažené páteře a doplněné osteoinduktivím materiálem. K pooperačnímu doléčení obvykle přikládáme vhodný korzet.

[editovat] Přední přístup

Tento operační postup se v posledních letech stále více uplatňuje tam kde to povaha zakřivení dovolí. Výhodou tohoto přístupu je menší jizva - kosmeticky méně rušivá, méně operovaných obratlů, lepší korekce křivky a její derotace, pooperačně není u většiny pacientů nutný korzet. Jizva je umístěna podle typu křivky vlevo nebo vpravo po straně trupu je z větší části kryta paží. Ke korekci a stabilizaci používáme rovněž kovovou instrumentaci poněkud odlišnou od zadního přístupu, ale principy napřímení křivky jsou obdobné.

Pooperačně je pacient sledován na jednotce intenzivní péče, kde se sledují a dle potřeby ovlivňují jeho základní životní funkce, tišíé se bolesti a pečuje o operační ránu. Řízená rehabilitace začíná v pooperačním období prakticky hned 2. den - dechová cvičení, cvičení na lůžku.Vertikalizaci, tedy nácvik chůze po operaci zahajujeme dle možnosti a typu výkonu od 3. dne, v případě potřeby přiložení korzetu až kolem 4. až 6. dne. Jedná se o bivalvovaný korzet, který se skládá ze dvou dílů. 14. pooperační den odstraňujeme stehjy a pacienta propouštíme do domácí péče. Při propuštění je plně informován a instruován ošetřujícím fyzioterapeutem o rozsahu cvičení doma, režimových opatřeních, možnostech zátěže a pod. Naše zkušenosti jsou takové, že v době propuštění nejsou nutné žádné další léky proti bolesti. Návrat do školy je individuální (3-6 týdnů od operace).

[editovat] Odkazy

Český odborný web a diskuzní fórum http://www.skolio.cz/