סוכרת כלייתית

מתוך ויקיפדיה, האנציקלופדיה החופשית

ערך זה זקוק לעריכה, על מנת שיתאים לסגנון המקובל בוויקיפדיה.
לצורך זה ייתכנו סיבות אחדות: פגמים טכניים כגון מיעוט קישורים פנימיים, סגנון הטעון שיפור או צורך בהגהה. אם אתם סבורים כי אין בדף בעיה, ניתן לציין זאת בדף השיחה שלו.

נפרופתיה סוכרתית (בעברית: סוכרת כלייתית), היא סיבוך של מחלת הסוכרת הגורם לירידה בתפקוד הכליה עד למצב של אי ספיקת כליות סופני.


תוכן עניינים

[עריכה] סיבות

במצב סוכרתי, בין השאר בגלל שריכוז הגלוקוז הגבוה משבש את המאזן ההורמונלי בגוף, מתקיימת זרימת יתר בעורקיק האפרנטי (Afferent Arteriole) ובפקעית (Glomerulus) סינון יתר, ולחץ הידרוסטטי מוגבר. ריכוז הגלוקוז הגבוה גורם גם לשינויים ביוכימיים בדפנות נימי הפקעית: החורים בדפנות הנימים (להלן-הפוריות, (Pores)) מתרחבים, והמטען השלילי הקיים באופן טבעי בדפנות הנימים-נעלם. החלבון אלבומין כמעט ולא מסתנן בכליה במצב תקין, גם בגלל שהמולקולה שלו גדולה מדי לפוריות, וגם בגלל שהמטען החשמלי השלילי שלו דוחה אותו מדפנות הנימים. במצב סוכרתי, ב"עידוד" הלחץ הגבוה, האלבומין "בורח" דרך הפ‏וֹריוֹת‏. חלק ממנו מגיע לשתן וחלק ממנו שוקע ברקמת החיבור של הפקעית (Mesangial cells). המזנגיום עוטף את נימי הפקעית כמו רשת, ומתרחב או מתכווץ, ובהתאמה מגדיל או מקטין את שטח הפנים של הנימים, בהתאם לרמת הסינון הנדרשת. שקיעה של אלבומין סותמת את המזנגיום. בתגובה הגוף מגייס מאקרופאג'ים המסתננים למזנגיום על מנת לסלק את האלבומין ששקע. פעילות המאקרופאג'ים גורמת להרס המזנגיום, ומבנה הפקעית והפעילות שלה נפגעים. בדרך זו, הכליות נפגעות בצורה איטית, נפרון אחר נפרון. הפגיעה היא ארוכה ומתמשכת, ובתחילה לא מורגשת. הפגיעה הכלייתית מתחילה לאחר כ15 עד 20 שנה של סוכרת, ומרגע שהיא מתחילה, הירידה בקצב סינון הכליה בחולה לא מטופל היא של 10 מ"ל לדקה לשנה. כלומר, אדם בעל כלייות בריאות בעלות יכולת סינון של 120 מ"ל לדקה שלא יטופל, יגיע תוך 12 שנה למצב של אי ספיקה כלייתית סופנית. ניתן לחלק את הסוכרת הכלייתית לארבעה שלבים, על פי צורת האבחון וצורת הטיפול: 1) מיקרואלבומינוריה-נפרפתיה "שקטה". 2) מאקרואלבומינוריה-נפרופתיה גלויה. 3)נפרופתיה מתקדמת. 4)אי ספיקת כליות סופנית.


[עריכה] אבחנה

[עריכה] מיקרואלבומינוריה

כפי שציינו קודם, תהליך הפגיעה הוא איטי והדרגתי, נפרון אחר נפרון, וכמוית האלבומין המגיעות לשתן לא מתגלות בבדיקות חלבון בשתן רגילות. מדובר בכמויות של בין 14 ל 20 מק"ג אלבומין לדקת שתן, או 30 עד 300 מ"ג ליממה. בשל כך נקרא שלב זה של המחלה מיקרואלבומינוריה, בשל כמויות האלבומין הזעירות. לכן, עושים בדיקות רגישות יותר, בדיקות מיקרואלבומנוריה, לחולי סכרת, בצורה קבועה. בדיקות אלו אמורות לחשוף את כמויות האלבומין הזעירות בשתן. כיום, בדיקות אלו הן הדרך היחידה לגלות פגיעה כלייתית כתוצאה מסוכרת בשלביה המוקדמים, שזהו השלב בו ניתן לדחות ולהפחית את הפגיעה הכלייתית. יכולת הניבוי של בדיקה זו גבוהה במיוחד בסוכרת תלוית אינסולין (95%), ונמוכה יותר בסוכרת שאיננה תלויית אינסולין (25%). כלומר, לחולה סכרת שאיננה תלויית אינסולין, שעבר בדיקה כזו וקיבל תוצאה חיובית-ב75% הפגיעה הכלייתית לא תמשיך, והטיפול התרופתי לשלב זה יהיה מיותר בשבילו.

[עריכה] מאקרואלבומינוריה

בשלב זה כמות האלבומין בשתן מתגלה גם בבדיקות חלבון בשתן רגילות. מדובר בכמויות של מעל 300 מ"ג ליממה. מצב הכליה הולך ומדרדר. ככל שכמות הפקעיות ההרוסות גדל, הסיכויים להחזיר את החולה למצב תקין קטנים.

[עריכה] נפרופתיה מתקדמת

כמות האלבומין בשתן עולה על 1 גרם ליממה.

[עריכה] אי ספיקת כליות סופנית

לאחר כ-12 עד 15 שנה מהופעת המיקרואלבומינוריה, במידה ולא טופל, הנזק לכליה גדול מדי, בלתי הפיך, ובדרך כלל עצמוני. יופיעו סימפטומים של אי ספיקת כליות וסכרת.


[עריכה] תסמינים

[עריכה] מיקרואלבומינוריה ומאקרואלבומינוריה

בשלבים אלו אין עדיין תסמינים גלויים, למעט הממצא האבחנתי של אלבומין בשתן.

[עריכה] נפרופתיה מתקדמת

בשלב זה כבר תורגש הפגיעה, וייראו סימפטומים של אי ספיקת כליות.

[עריכה] אי ספיקת כליות סופנית

יופיעו: בצקת, נפיחות פנים וגפיים (בשל הצטברות נוזלים). ייתכנו סיבוכים נוספים הקשורים בסכרת. בנוסף, יווצר מצב של אורמיה (מצב של רמות שתנן גבוהות בדם). תסמיני האורמיה: אנמיה, בחילה, עייפות, חמצת (ירידת רמת הPH בדם) ועוד. מכיוון שכ-50% מהאינסולין מתפרק בכליה, אצל סוכרתיים תלויי אינסולין רמת האינסולין הפעיל בדם תישאר גבוהה כל הזמן, והם עלולים לסבול מהיפוגליקמיה. ברגע שקצב סינון הכליה יורד אל מתחת ל-10 מ"ל לדקה, ושרמת הקריאטינין עולה נעל 10.0 מ"ג לדציליטר דם, או לחילופין, בהופעת יתר לחץ דם קיצוני-נדרשת התערבות מיידית או שהחולה ימות.


[עריכה] טיפול

[עריכה] מיקרואלבומינוריה

בשלב זה עדיין מדובר בטיפול מונע, שנועד לצמצם ולדחות את הפגיעה הכלייתית ולהאריך את תוחלת חיי החולה.
הטיפול כולל:
רמות גלוקוז: הקפדה של החולה על רמות גלוקוז תקינות כל הזמן (בסוכרת תלויית אינסולין ניתן להשתמש במשאבת אינסולין), תפחית ואלי אף תעלים את המיקרואלבומנוריה.
לחץ דם: כפי שאמרנו, יתר לחץ דם הוא אחד הגורמים לבריחת האלבומין ולנזק לפקעית. עם הופעת המיקרואלבומינוריה יש לטפל בתרופות נגד יתר לחץ דם כבר ברמות שאצל הלא-סוכרתי נחשבות גבוהות אך תקינות: 80-85/130-135 מ"מ כספית.
מעכבי אלדוז רדוקטז: כשריכוז הגלוקוז בדם גבוה, חלק ממנו נהפך לכוהל סורביטול (אין לבלבל בינו לבין הממתיק סורביטול). הצטברות הסורביטול גורמת לקטרקט בעין, לנזקים עצביים ולנזק בכליה. ברמה התיאורטית, שימוש במעכבים לאנזים המייצר את הסורביטול-האלדוז רדוקטז-יפחית את הנזק הכלייתי. בפועל, מעכבי האלדוז רדוקטז הקיימים כיום רעילים ולא משתמשים בהם.
מעכבי אנגיוטנסין 1 ל אנגיוטנסין 2: החלבון אנגיוטנסין 2 הוא חלבון קטן האחראי על הצרת העורקיק האפרנטי, הפחתת המטען החשמלי בדפנות הנימים, הגדלת הפוריות ועידוד ייצור מאקרופאגים. כלומר, הוא מעודד בריחת אלבומין ופגיעה בפקעית. שימוש במעכבים של האנזים המייצר את האינגיוטנסין 2 מחלבון המוצא אינגיוטנסין 1, יצמצם את המיקרואלבומנוריה.
חוסמי קולטן אנגיוטנסין 2: מכיוון שלגוף ישנן כמה דרכים להפוך אינגיוטנסין 1 לאינגיוטנסין 2, ושימוש במעכב אחד לא בהכרח יועיל, משתמשים בתרופות החוסמות את הרצפטורים של האינגיוטנסין 2, כך שהוא לא משפיע בגוף.

[עריכה] נפרופתיה מתקדמת

ברגע שיכולת הסינון הכלייתית יורדת אל מתחת ל-30 מ"ל לדקה, מתחילים גם בדיאטה דלת חלבון לחולה כדי להפחית את עומס העבודה מהכליה. (כל חלבון מורכב מחומצות אמיניות המכילות קבוצה אמינית (NH2 ). החנקן שבקבוצות האמיניות הופך לשתנן שנפלת בשתן. ככל שהגוף יצרוך פחות חלבונים, הכליה תצטרך לסנן פחות שתנן). מומלצת דיאטה של 8-10 גרם חלבון לכל ק"ג משקל גוף.

[עריכה] אי ספיקה סופנית

בשלב זה אין אפשרות להציל את הכליה וניתנים טיפולים המהווים "תחליפי כליה". המודיאליזה: דיאליזה דרך הדם. בהמודיאליזה מחברים מעקף (Shunt), חיבור של עורק ווריד בינוני. הפרש הלחצים מאפשר לדם לזרום למכשיר הדיאליזה, שם הוא עובר סינון בדיפוזיה ולחץ, ומוחזר לדם בתוספת המלחים והנוזלים החסרים. חסרונות: המעקף עלול להיסתם בקריש דם (תרומבוס). בדרך כלל בעיה זו תטופל על ידי מתן חומרים נוגדי קרישה, שעלולים לגרום לבעיות אחרות. בנוסף, המעקף יוצר את תופעת "גניבת/סחיבת" הדם. הדם עובר ישירות מהעורק לוריד, והאיבר שבאמצע לא מקבל אספקת דם סדירה, מה שגורם לכאבים עזים ולעיתים אך לנמק. בנוסף, בשל האופי הסגור של מערכת הדיאליזה, למטופל יש מגבלות צריכת נוזלים חמורות בין דיאליזה לדיאליזה. דא עקא, חולי סוכרת סובלים מצימאון יתר. חולה שיפר את המגבלות וישתה בין הדיאליזות יצבור עודפי נוזלים. עודפים אלו יפונו בדיאליזה הבאה, אבל שינויי ריכוז קיצוניים ומהירים אלו יגרמו להפרעות נוספות כגון: נפילות לחץ דם, התכווצויות שרירים, כאבים, בחילות והקאות. דיאליזה פריטוניאלית: בדיאליזה זו משתמשים בצפק כקרום טבעי לסינון הדם. ממלאים את חלל הצפק בנוזל הדיאליזה, והפסולת עוברת לשם עם מפל הריכוזים. הנוזל מוחלף באופן קבוע. תהליך הסינון איטי יותר, דומה לתהליך הטבעי ואין תנועות נוזל ושינויים דרסטיים. כך ניתן לשמור על רמה קבועה ויציבה, אם כי גבוהה מהנורמה, של קריאטינין. גם רמות הגלוקוז נשמרות טוב יותר, ואפשר להחדיר אינסולין לנוזל הדיאליזה ולחסוך את השימוש בהזרקות. חסרונות: טיפול זה מחייב אצל החולה משמעת עצמית ומיומנות. הטיפול נעשה בבית, והבעייה העיקרית היא זיהום קרום הצפק, המחייבת הגעה לבית חולים ומסבכת את הטיפול. בעזרת שמירה קפדנית על סטריליות, ניתן לצמצם את הופעת הזיהום לאחת לשנתיים לערך. אצל חולה לא מיומן, לא היגייני או לא ממושמע, הזיהום עלול להופיע לעיתים הרבה יותר קרובות. השתלת כליה: הטיפול המועדף כיום. כיום, ההשתלה מתאפשרת בטטוח רחב של גילאים ומצבים בריאותיים, הודות להשתכללות טכניקות ההשתלה וההתאמה. ההשתלה גם מאריכה את תוחלת חיי החולה, ולעומת הדיאליזות, איכות החיים שלו טובה יותר.

שפות אחרות